医療のイノベーション2023 / 行動認知療法 / プラセボ効果の逆 / 素敵なサングラス屋の店主 / まだまだフル / 記憶を強固にする思考法 / ネットワークセキュリティ2023

医療のイノベーション2023年末

メイヨークリニックのサイトから2023年末における医療のイノベーション（革新的な進歩）について抜粋してお伝えします。まあ、たくさんあるんですけどもね。日本のメディアには出ていないものも多いのでどうぞ。

• 肺の組織診断のためのロボット内視鏡

  • 喫煙歴のある55歳以上の男女は肺CTでのスクリーニングが推奨されますが（当院では50歳以上の男女に、数年に1回は行ってはどうかと推奨）病変が見つかった時の組織診断にロボット内視鏡が承認されたという報告。
  • より正確に病変にアプローチ可能です。消化管も早晩そうなるかも。

• 移植心臓のための新たな環流システム

  • 今まで移植心臓はドナーからレシピエントに移植するまでの時間制限が4時間でしたが、酸素の豊富な液体を環流することで12時間まで伸ばすことができるという報告。
  • この2−3年、こういうシステムに関する論文増えてましたね。

• オンライン診療の伸び

  • 米国では20%の患者さんがそもそも医療にアクセスしづらい場所に住んでいます。コロナ禍でオンライン診療は0%→14%への伸びを見せており、特にビデオよりも電話診療が重要であったようです。これにより専門医へアクセスしやすくなっています。
  • ビデオによるオンライン診療は「アリバイづくり」の側面が大きいことは多くのオンライン診療を行なっている自分も実感しています。定期の経過観察では電話、急性疾患ではビデオや他のデバイスも活用、が現実解だと思います。また、現在のインターフェースでは相手のデバイスをコントロールできないですよね。本来は患者デバイスから情報を一気に入手したいわけですが、未来に期待。
  • 「スマホはやらない／苦手」という方は「先進的な（あるいは親切な）医療は手放します」という宣言と考えて良いかな、ぐらいの差はすでについてます。

• AIデジタル聴診器の進歩

  • 周産期心筋症という稀な病気をAI聴診器が診断できるという報告です。この病気はナイジェリアで多いそうですが、婦人科医は心臓専門医ではないため、息切れ、むくみなど周産期にもよくある症状から心筋症だとは診断することが難しいのです。これを助けてくれます。
  • 非専門家が、多くないが重要な疾患を診断するのをアシストしてくれるAIのニーズは常にあり、今後も重要な分野です。

• 3Dモデルの利用

  • 複雑な手術のためにメイヨークリニックでは2006年から3Dプリンターを導入し、現在では15台のプリンターで年間2100のモデルが作成されています。
  • 日本では「医療費の壁」が立ちはだかっています。「薬で1億円の治療」は認められるので、これはアピールの仕方でしょうか。数十万円の出費でそれ以上のリターン（手術成功率、手術時間の短縮、論文発表、知見の共有、患者理解の向上）があることを数字で示せば良いので。

• ECG-AIの進歩

  • 700 万人を超える患者の心電図と患者の冠動脈疾患データを使い、3 つの別個の ECG-AI モデルがトレーニングされました。それぞれは、冠動脈の石灰化、動脈の閉塞、陳旧性の梗塞を検出しますが、これにより10年間のリスクが計算されるとのこと。
  • 後述するPulseAIは100万症例とのことで、それと比較すると700万人はすごいですね。当院でもAI-ECGは導入していますが、虚血性心疾患の診断はまだ出来ません。

• 新しい画像検査q-HDMI

  • 髪の毛ほどの毛細血管を画像化する超高精度超音波検査q-HDMIが、微小な乳腺腫瘍、甲状腺腫瘍の良悪性を鑑別できる可能性が報告されています。
  • 小さいながらも悪性度の高いものが効率よく検出できるなら良いですね。

• メイヨークリニックが支援するAI医療スタートアップ（第4グループ）概要

  今まで第3グループまであるそうなんですが、選ばれたAIスタートアップ企業はメイヨークリニックの豊富な人材やデータにアクセスが出来、開発が加速するメリットがあります。

  • C the Signs は、ありとあらゆる患者情報から今一番リスクが高い癌は何か、を検出しやすくするスタートアップです。僕がいつもやってる仕事が楽になりますね。
  • Genomate Health Inc. は、ゲノムを使った個別化医療を選択するためのAIを開発しています。
  • ISHI Health は、すべての情報から効率よく心不全ケアができるAIを提供します。
  • LUMINAREは、AIの導入により敗血症を予防し、あるいは敗血症になっても最大に効果的な医療を提供し死亡を少なくする事を目指す企業です。
  • Alvee は、AI を活用したアルゴリズムで、支払者と医療提供者が健康格差を削減できるよう支援します。患者ごとの格差を縮小させることは重要な医療提供者の使命です。
  • DeepMetrics は、 AI 主導の ICU 自動化プラットフォーム企業として運営されています。同社は人工呼吸器の設定を自動的に調整する AI モデルを開発
  • AI Nexus は、医療を民主化を目指している企業です。miaVitals は AI ベースのアプリで、呼吸器疾患、脳卒中、心臓病などの発症時に早期警告サインを検出できます。
  • ArtiMed は、新型コロナウイルス感染症後後遺症の支援を行うよう設計されています。製薬メーカーは治験の対象者を特定できます。さらに同疾患に関連した心筋梗塞や脳卒中などリスク層別化など機能を拡大しています。
  • PulseAI は、AI-ECG アルゴリズムの開発をおこなっている北アイルランドの企業です。

11月分の一部だけでこんな分量あるので大変です。クリーブランドクリニックだとかマサチューセッツジェネラルホスピタルだとかライバルがそれぞれやっていますし。

今すぐできるchatGPTを使った認知行動療法（CBT）

という記事でも書こうと思ったらすでにbotがあって大変驚きました。一般の方が使うにはまだ難しいと思うので、手出し無用です。専門知識のある方は検索してみて下さい。インターフェースを作るだけで出来たのかな？とは想像するんですが、行動力ある精神科の先生がおられました。爪の垢を煎じて飲みたい気分です。

IBS（過敏性腸症候群）の治療はまさに認知行動療法です。これをボットにしてくれたら有難い気分です。自分の問診の仕方もある種独特でトラブルを産みにくい手法とは思うので、作り方勉強したいなとは思っています。

ノセボ効果

「ノセボ効果」という不思議な現象について書こうと思います。これは、何かが体に悪影響を及ぼすと信じることで、本当に体調が悪くなる現象のことを言います。

実例：砂糖の錠剤

例えばこんな実験。研究者が人々にただの砂糖でできた錠剤を渡し「これは副作用がある薬です」と伝えました。すると、何人かの人は本当に頭痛やお腹の痛みを感じ始めたんです。これがノセボ効果の一例です。

コレステロールの薬でも？

これは、私たちの心が体に影響を与えるために起こります。例えばコレステロールの薬は筋肉痛が起きますよ！と薬剤師さんから説明を受けます。その不安や恐れが体の反応を引き起こします。

プラセボ効果とノセボ効果

プラセボ効果の真逆の現象がノセボ効果ですが、それらは心が体に及ぼす影響の強さを示しています。副作用を意識しつつニュートラルでいることは難しいですが、前向きに治療に取り組んで欲しいと思っています。

「薬はなるべく飲まないほうが良い教」という宗教があって、僕はこの宗教は薬を飲んでいる人を暗に差別していることになるので棄教をお勧めしますけど、こういう考え方の刷り込みが起きた方々の人生があるわけでしてそれは否定したくない。信頼されるように淡々と仕事するしかないのかな、とは思っています。とりあえずそういう皆さんにノセボ効果は多いので注意深く経過観察しています。

ある知恵者の話し方

ぶらぶら散歩をしていて小さな個人経営のサングラス屋さんがあったのでふと立ち寄った時のこと。

クラシックなもの、少し変わったデザインのサングラスが並んでいる中、気になった商品を手に取っていました。すると後ろから「水？お茶？コーヒー？ビール？」と、おそらく店主だろう僕より一回り（12年の意味）ほど若い男性がビールを持ちながら声をかけてきました。若いながら肝の据わった印象です。ビールを勧めてくるのは新しいな、ここはカリブ海かしら？そういえば少し暑い日だったように思います。

chatGPTに描いてもらいました。

のんびり飲み物を飲むほどまだ全体を見てはいないのでやんわりと遠慮しつつ、彼に聞きました。

「これはどうですか？」

こんなオープンな質問をする自分も自分だけれど、口に出てしまったものはしょうがない。どういう由来で仕入れてきたのか、あなたのディスプレイの意図はなんなんだろうか、あるいは自分に似合うだろうか、どんな質問と解釈されるかわからない。どんな答えだって良いのだけれど。

「僕にとっては良いものですよ」

ほほう？その時はじめて店内を見回して知った。ただのサングラス屋ではなくてきちんと検眼する機械があります。

「あら、あなたは全部お一人でやるの？」

「人生かけてます」

「人生！」

僕を知っている人はご存知と思うけれど、自分はものの背景にあるストーリーが大好きです。「ナラティブ」という言葉をご存知ですか？ナラティブな話し方をする人が要するに好きなんです。若い人が自分の人生について話し出したら非常に引き込まれてしまうんです。面白い話が聞けそうです。

「僕にとっては良いもの」 という表現は、「自分がこの商品を選んで置きました。もちろん個別のストーリーもあります、なおあなたの意見も聞かせてください」と解釈できますから、今度は自分が意見を言う順番です。彼の人生にがぜん興味を惹かれ「あなたのシャツが良い」とか「インテリアは自分で？」とか聞いてみると、身の上話がはじまって……、内容は忘れてしまいました。

忘れたけれどメモは残っていて、彼が「ゴールを決めてからその世界に入る」というポリシーで人生の選択をしてきたことを素晴らしいと評価をしていました。メガネ店を経営する、というゴールをまず決めてそのために必要な準備を整えたそうで、流されるままの自分とは反対で感心。それは良いとして、話していると芯の強さはあるんだけれど、柔軟な考えが見え隠れしていました。頭が良い人です。すぐに何十分も経ってしまい帰らねばならない時間に。個々のメガネのストーリーには至らず残念でした。さて、

「自分にとっては○○です」

この表現は、自分の意見を述べつつ相手の意見も許容しますよ、という意志も感じる素敵な表現じゃないかと思いませんか。「私は」とか「私にとって」などの表現は、自信がないのではなく、常に考え続けているので流動的ですよ、柔軟に考えています、という事を示す場合があると思います。結構こういう表現をする方がいます。若いが故に変化に躊躇がないのでしょうけれど。話していて楽しい。

そういう若い知恵者と話したとき、時間が経過するにつれ彼らが変化する部分、あるいは変化しない部分が見え、その変化しない部分が「普遍的な原則」「譲れない部分」なのかなあ？などと観察することが自分の楽しみの一つであるので、いい散歩が出来たと思ったのです。

まだまだフルー

インフルエンザは米国では”flu”と言うらしいです。インフルエンザワクチンとは言わずに”flu shot”だと思います。簡単で良いですね。

まだまだインフルエンザワクチンは流行中です。伊勢原秦野のインフルエンザ・新型コロナ感染症の推移を示したグラフを示します。

2023年10月15日の週にインフルエンザの波の最初のピークが来た時に、市川こどもクリニックの市川先生が「まだこれから」と断言しておられ、全くその通りになっています。

インフルエンザもコロナ同様2回3回罹患しますので、一度かかってもう大丈夫と油断しないことも大切です。

記憶を強化しつつ多様なインデックスを付加して格納する一手法

記憶を強固にすることと、他への応用を目的とした思考法を紹介します。何かの話題を目にした時に「とりあえず聞いた」で終わらないように、ワンチャンスをものにしたいタイプである自分の思考法です。（今後はじめて経験することに対して強い人になりますよ）

お題：メジコンが誘発する頭痛がある。

こういう事を聞き齧ったとします。デキストロメトルファンで頭痛、を検索しても文献には出てきませんが、おそらく頭痛をたくさん診ている先生の経験なのかなと思います。このフレーズを記憶には留めない方がいいですよ。副作用の一つですねーぐらいで通り過ぎても良いかもしれないけれど、ここで立ち止まってみたいと思います。

1. 関連する経験を引っ張り出します：他に薬剤が誘発する頭痛があるかなあと考えます。ペンタゾシンなど麻薬系の薬が誘発する頭痛があり、これは片頭痛の持ち主に多く見られるという私の経験則があります。全身麻酔のあとに気持ちが悪かったか、という事を問診時によく聞くのがそれです。麻酔科医の父もこれは意識していなかったし、麻酔のあとに辛い思いをしたみなさんに「じゃあ今後はどうすべき」とアドバイスしてくれる先生方もおられないようですが、少なくとも自分の中では比較的強固な経験則になっています。
2. 調べます：さきほどは文献検索を軽くしただけですが、もう少ししつこく文献検索をしていきます。メジコンは一般名がデキストロメトルファン、英語での綴りはdextromethorphanで、へーーthなんだー、などという豆知識がつきます。その結果はこんな感じでした。
   • MAO阻害薬と使うとセロトニン症候群があらわれるとの報告（併用禁忌）
   • そもそもデキストロメトルファンは中枢のセロトニンを上昇させる。（あ、もう答え出た笑）
   • 頭痛＝0.1%～5%
   • シオノギ
3. さらに調べますが、今度は発想を飛ばします：さきほど中枢でのセロトニンを増加させると読みましたが、ではセロトニンと咳は関連しているか。セロトニンは鎮咳作用を持つのか？について調べていきます。
   • SNRIがCOPDの慢性呼吸苦に奏功する例が多い。他にスルピリド、漢方も。今度はドーパミンを調べたくなりますが。
   • セロトニン作動薬ジメチルトリプタミン（アマゾンの幻覚剤）は、中枢において分時換気量を減少させる。（注：分時換気量の減少と鎮咳とは直接の関係はない）
   • モルヒネの呼吸抑制はセロトニンを介する。
   • MAO阻害薬は鎮咳作用がある（咳噺反射の中枢性機序における脳内モノアミンの関与 亀井淳三 星薬科大学薬理学教室）
   • などなど、呼吸とモノアミン系の漠然とした知識を得ることができました。

このぐらい検索するとかなり関連知識が入ってきます。たいていはどこかにメモを取りますので、それが再度目に入ると記憶は強固になっていきます。特にSNRIは臨床で使えるかもしれません。

では片頭痛の既往がある人にはメジコンは出さないようにする、ほど強固なルールか？と考えますと、アドレナリンやノルアドレナリンなどにも作用する可能性があり、そこまで片頭痛的な頭痛は誘発しないのかもしれません。だから一般的な知識としては浸透しないのでしょう。ぐらいで自分的には納得して終了。

• 他検索して得た知識いろいろ：忘れてかまわないけど、豆知識

  • SNRI、SSRIは片頭痛の予防として支持されない。（こういうメタアナリシスがあるぐらいだから、逆に言えば片頭痛にSNRI、SSRIは毒ではなかろう。つまりメジコンは禁忌じゃない）
  • FDAは片頭痛とうつ病の両方がセロトニンに関与していることから、トリプタンとSSRI、SNRIの併用に慎重になるべきとの警告を発したがAmerican Migraine Foundationはそれに関しては否定。
  • 救急外来で塩酸ペチジンなど麻薬を投与するときには、患者がMAO阻害薬を飲んでいないかどうか確認しないといけない。（確認する方法がない場合もあるが）：Libby Zion事件（父親が著名なコラムニストであり、医療ミスよりはむしろレジデントの過労によるヒューマンエラーが注目された事件）
  • サプスタンスP、グルタミン、エンドルフィンなどの言葉も出てきた。

• Tips

  • すべてを正確には覚えられないので、関連する言葉をつなぎとめる程度。言葉どうしの関係性についてまで細々記録しない。あとで必要なときに調べる。
  • 「～しちゃいけない」みたいな、クリティカルな（重要な）情報かどうかのラインをどこに引くかを考えながら作業する。
  • 余裕があったら関連文献はEvernote、OneNoteなどに入れておく。
  • 理解できなくて良く、雰囲気だけつかんでおく。

• 外来での応用

  「はちみつに含まれているトリプトファンはセロトニンに変化するから咳を止めるんやで」 なんの証拠もないけれど、本当にそうかもしれない、こういう説得力のありそうなパワーワードを普段プールしておくのも一手。

  Treatment of the Common Cold in Children and Adults

  注：はちみつには市販の咳止め同様の鎮咳作用があるので、米国ではOTCの風邪薬（てんかんを誘発したり肺炎になる人がいるので小児には特に勧められない）はなるべく使わず、1歳以上ははちみつを、という指導をします。

何かを耳にしたら、経験との照らし合わせー調べるーそこから発想を飛ばして調べる、の順番です。最後に今までの患者さんを思い浮かべて、あの人は抑うつ的で咳も訴えてたな……など思い出してSNRIの適応なのかも、でもSNRI嫌がるだろうなどと考えたり。

ネットワークセキュリティ2023年10大ニュース

セキュリティのプロが選ぶ！JNSA セキュリティ10大ニュース

個人的には、マイナンバーの紐付けミスは、「業務に使われる名寄せのためのIDがまだマイナンバー以外で行われている業務システムがあるので、早くアップデートしなさい」の意味だと思います。そもそもマイナンバーを発行したのは地方自治体のはずですから、彼らが紐付けに使った手順を共有していれば、という話なわけで。デジタル庁が出来たのはそれよりも後の話なので、「なんで俺らが？」とちょっと思っている姿が想像できたりします。ところで私が勤務したデトロイトの病院はカルテ番号がマイナンバー（米国では社会保障番号SSNと言います）だったんですが、不法移民や、John Doe、Mary Doe（身元不明者）があまりにも多く、「これも万能じゃねえな」と思ったのが25年も前の話です。笑 なお、その後プライバシーの問題とかでマイナンバー＝カルテ番号は廃止となったと聞いています。便利だったんですけどね、まあそりゃそうだ。

病院システムが乗っ取られたのは十大ニュースには入ってません。（第6位が似ているので言及されているのみ）ハッキングはテクノロジー的に既知のものであり、運用がちゃんとされていない事が原因なわけです。医療系はほとんどこれらのローテクなハッキング被害でして、これらへの対策が本当に大切です。

こういうことが起きた時に、会見でトップがテクノロジーわかってるかどうかは如実に出てしまいます。何もわかっていないマスコミ諸氏にレクチャーできる程度の知識は持っていてほしい。今やコードすら書けん（書けなくても仕様書は理解できる）人はトップにいるんじゃない、という意味かしらとは思います。

2024年はパスキーが普及するかもしれませんね、みなさん良いお年を。

• 追伸

  自分個人はアニメーションを見ないわけですが、少なくとも中学生ぐらいまではよく見ていたし、絵が好きなので日本のアニメーターの皆さんを芸術家として捉えてその文化に影響を受けた一人です。1966年（丙午）生まれ（注：私は早生まれ未年だけど同学年）のアニメーターが多いのは偶然ではないでしょう。例えば安彦良和氏は自分にとっては神で、原画集を買う程度にはファンです。

  フランス人が書いたこのインタビュー記事を読みました。自分は非常にたくさん文章を読む人だから冒頭これが「1時間インタビュー」と書いてあることに驚きました。なぜなら文章量がまるっと1時間分あるのがわかるからです。あとでカウントしたら2万文字ありました。これは沈黙がないとして50分の会話量に相当するんです。自分の感覚は正しかった。普通日本のメディアで「ロングインタビュー」とか謳っていてもせいぜい5000文字ぐらいで情報量が少ないです。15分ぐらいの分量しかないんです。沈黙時間が多かった、オープンな質問で回答に時間がかかった、編集されてしまった、などが考えられますね。テレビなんかもっと情報少ない。でもこのインタビューを聞くとクローズドな質問が多い事がわかります。濃密。それがユニークであるがゆえに、色々な話を引き出す。

  話したことすべてまるっと活字になるならば逆にインタビューされた人も絶対納得するはずですよね。極めて優れている。インタビューこうあるべし、の手本を見たような気持ちになりました。

  本田雄が語る『君たちはどう生きるか』- ロングインタビュー - fullfrontal.moe

  比較対象に「ほぼ日」ですが、2000文字あるかないかを1エントリーとするので、1時間の対談ならばそれで10回分のコンテンツになるのかなと思います。