納豆そば / 塩分摂取量 / 認知症と聴覚嗅覚 / 子ども電話相談 / 追悼: 鵜川四郎院長
目次
納豆そばが食べたくて
火曜日と木曜日は東京の水天宮前駅で仕事をするのだけれど、茅場町駅も近い。敬愛する先生がお勧めしている茅場町の長寿庵にどうしても行きたくて、半蔵門線ではなくて日比谷線で向かうと地下鉄の茅場町出口から30秒で到着し、場所の便利さにまず驚愕した。すぐ近くで真剣に株が売買されているのに、こんなにのんびり蕎麦を食っていて良いのか？などとも思う。もちろん構わない。もともと納豆そばが食べたかったのだが、すずしろも捨てがたかった。 「納豆そばを」 「たまごつけますか」 たまごをつけないオプションがあるとは。コレステロールが気になる御仁には、瞬発力が求められる。ここは条件反射でこう答える。 「はい」 写真をご覧あれ。
この納豆そば、薬味をどの順で、どう混ぜ、どう味わうのが正解なのか。 そばつゆは一気にいれるか、あるいは少しずつ味わうのが正解なのか。 いや、正解というような言葉を使うとアラン（哲学者：最近読んでいる、前回のレターにも登場）に怒られそうでまずい。 考えるな、感じろ。 という事で手前からどんどん食べた。うまし。蕎麦が。北海道産的な事が書いてあるのだけれど、たぶんどこの蕎麦だとしても感想は「うまい」なのだろう。 そして自分の胃が小さいのか、お腹がいっぱいである。 自ら開拓したお気に入りのお店はたいてい潰れてしまい、ときに寂しい思いをするので、このように諸先輩方のお勧めのお店で、しかも老舗という安心感で、お勧めを食べているのが正解である。あ、またアランに怒られる。
さて、僕はめちゃくちゃ喋りたいタイプの人間だ。 ところが意外にも子供の頃から「聞き上手ね」と言われ続けても来た。 喋るには喋るが、考えながらなので、相手のほうが話す勢いがあればずっと聞いている、というだけの事かもしれない。ごく自然に相手がどんどん喋り自分が聞く、というスタイル。したがって傾聴のテクニックを育てて来たわけでもなかった。 飽きっぽいので会話にバリエーションを持たせるべく、変な質問をする特徴もある。
「アイスとかき氷だったらどっちですか」（全く唐突に）
「アイス」
「アイスとジェラートだったら」
「……アイス」
「アイスなんだ」
「でもそもそも冷たいものは食べない」
「あー」（アイスの前の沈黙に納得）
「夏でも熱いお茶」
「気をつけてるの？自然なの？」
「自然な？」
みたいなやりとりは、考えてみればフロイトの自由連想法だ。お題は適当。まあ、氷食症があるかどうかを聞きたかったという理由はあるにせよ。 そこでこの「聞く技術」（本が写真に写っています）だ。蕎麦を食べながら読んでいた。多少は体系的に傾聴のテクニックを知っておかねば。良い本だと聞いた。聞くのに技術なんてあるのか？と思っていたが、なるほど言語化されるとこうなのね！とよく分かる。自分は滑舌が悪いがために聞く技術が運良く自然に身についたようで、本書に登場するテクニックは特に意識せず使っていた。当院の診察室に大きな窓があるのも効果的らしい。自分が人に聞く技術を教える場合、例えば学生実習では「あなたが相手に興味を持った時点で大丈夫。聞くことはできている」と教える。つまり君は患者に興味を持てるのか、持てないならそれはなぜかを考えよ、という意味だけれど、それで患者に応対するのに必要な態度や知識、話し方などだいたいカバーできる上手な伝え方だと思っている。もちろんそれもこの本に直接ではないが書いてあります。 ちなみに筆者はフロイディアンぽいので、ユンギアンぽい自分とは会話の内容が大分違いそう。
さて、相手の心を開く、ということに関して、外来では時間制限が当然あるから、あらゆる手管を使う。その一つが「聞く」ということなのは間違いがないんだろうけど、カウンセラーと違い医者の場合は「聞く」がすべてではない。別の方法も使う。手首で脈をみたり、心臓の音を聞いたり、エコーのプローブをあてることが心を開いちゃう場合だってあるし、処方した薬がたまたま効果がありましたっていうだけで信頼を得る場合もあるし、父親の息子だっていうだけで無条件に信頼されている場合もある。どのように信頼関係を築こうか、と考えたとき必要なのはひたすら観察力ではある。 聞く技術、とは聴覚を使って相手を観察する技術と言えるので、それが一番言語化しやすいし人にも教えやすい。しかし一方で、視る、触る、匂いをかぐ、いろいろな観察があって、それらを総動員して、納豆そばのように混ぜ混ぜしつつぐちゃぐちゃと深層学習してるのが自分の頭の中なんだろうと想像はついている。 ラーメンの汁は残すのに、蕎麦の汁は前回の「そばよし」に引き続き完飲してしまい後悔した。塩分とりすぎが気になったので早足でわざと汗をかきながら職場に向かう。例えば300ccの汗をかけば1gの塩が排泄されるだろうという計算だ。
塩分の摂取量を推測する方法
人間は食べ物や飲み物から塩分を摂取しますが、必要なのはせいぜい6g/日とされており、それ以上の塩分を摂取すると腎臓から効率的に排出がなかなか出来ず体液が貯留し血圧が上昇します。では1日どのくらいの塩分をその人が食べているのか、食事を観察して記録し計算するのは案外面倒です。そこで随時尿から摂取塩分量を推定する方法があり、条件さえ整っていれば患者指導の目安にはなるので時々外来で測定しています。興味ある方はこちら⇨リンク
聴覚も嗅覚も深く認知症と関連する
コロナの世の中になるまで知らなかったのが、「嗅覚は、傷害されても復活する（かも）」という説でして、しかも嗅神経〜脳への繊維はプログラム可能な半導体FPGAのようにふるまい、いったん回路の接続が上手く行かずに匂いがわからない状態になっても、再教育をすると再構成できるんだそうだ。その振る舞いをシナプス可塑性（かそせい）と呼ぶ。僕もコロナ後の患者さんに嗅覚トレーニングを何人もした。劇的にというわけじゃないが、なんとなく復活しており、RCTしたら有意差出ないかも程度の感覚ではあるんだけど。
さて、嗅覚を刺激すると色々な情動を起こせることはわかっていて、原始的な感覚であるがゆえに、共感覚的な原理なのか、脳幹あたりへ働くのかわからないというか、これから調べるところだけれど、結局調べず書いており、先日の調べなきゃ論文もまだなのに宿題積み上げて大変になるけど、記憶とも結びついているのは聞いたことがあるでしょう？（プルースト効果）
睡眠中にディフューザーで室内に香りを漂わせると認知が改善するという、発想が面白い論文がありました。
眠りたい人はカモミールのエッセンシャルオイルを、とか、鼻が悪ければメンソールとユーカリでどうよ（つまりビックスベポラッブ）などと言ったりはするけれど、頭良くなりたい人はこれで寝なさいというのは面白い発想だ。教室で寝ちゃうお子さんには匂い袋でしょう。せめて睡眠学習。 で、その手の論文（においで頭がよくなる系）は今までもたくさんあったのだそうだ。今回はその一つで、「睡眠中に」が新しい。
刺激はなんでもよかったらしく、果物系のレモン、オレンジ、花系のローズ、ラベンダー、スパイス系のローズマリー、ペパーミント、樹木系のユーカリ、を睡眠時に嗅いでもらったそうですが、適当でも効いていたらしい。
嗅覚が失われると急速に認知症が進む、とされますが逆に残っていれば刺激をしておくと良いですね（寝る時に嗅ぐのはタイムパフォーマンスもよさそう）、が当面の理解なのかなと思いました。すぐに出来そうなので是非。
子ども電話相談にユーモアやウィットを学ぶ
会話にはユーモアやウィットがあると良く、子供番組からそれを学ぶことが人生では多かった気がします。チコちゃん（こじつけやマウンティング）ではなく。
「子ども科学電話相談」は回答者である研究者／科学者にそれらが求められる難しい仕事ですが、時間のあまりない今は、「まとめ」を読んでその答えの切り口を参考にしたりしています。
https://www.nhk.jp/p/kodomoq/rs/P3X5LNZ17X/
Q:ジンベエザメはやさしいのに、普通のサメがやさしくないのはどうしてですか？
A:ジンベエザメはプランクトンを食べている（やさしい）、普通のサメは，お肉を食べている（ヒトも…）
感想：実際のお答えはウィットに富んでいた可能性はあるのだけれど、少し尻切れトンボな気もします。魚類、哺乳類のみならず恐竜においても最大とされるものにはある特徴があります。身体の大きさに見合わないほど小さくて豊富な食料を食べるのです。それは食物連鎖をショートカットできるということであり、効率よく大きくなることができる可能性を持っています。魚類で最大のジンベイザメはプランクトンを、哺乳類で最大のシロナガスクジラは大量に存在するオキアミを食べることで大きくなれる。恐竜でも最大のものは草食とされます。食物連鎖をショートカットできるということは、食べる側と食べられる側に大きすぎる力の差があるので一見して「赤子の首をひねる」ぐらい簡単に食べ物を手に入れることになる。争わないからそれが「やさしく」見えるだけなのである。でもそれは「やさしい」とは言うべきでないかもしれない。プランクトンからすればジンベエザメも恐ろしい存在かも？そういう風に自分なら答える。
Q:プエルトサウルスの卵の殻が温泉で薄くなったと聞いて、塩水と卵の殻で実験しました。塩水だとみんな薄くなったけど、海水でやったら厚くなったのはなぜですか？
A:まず回答者の先生は「正しく測定する」とは何か、の話をします。ノギスで厚みを測定したのは小学生としては最上だけれどマイクロメーターがなおよく、さらに多数測定して平均するのがよろしい。そして塩水と表現しているのだが、一緒に入れていた酢の作用を挙げ、海水の場合には入れていなかった点を指摘した。ついでに言うと海水は弱アルカリ。
感想：子供の感性や探究心を褒め称えつつ、実験をする際の正しい姿勢を教える良い回答だと思いました。
Q:どうして人間の歯は1回しか生え変わらないんですか？
A:実はよくわかっていなくて、PAX9やUN-AX2という遺伝子が関係している可能性は指摘されている。サメはよく生えかわりそれは適者生存の結果だろうと推測はされる。恐竜もそう。人間は違うから歯は大事にしてください。
感想：この解答をもらうと、自分が子供ならもやっとする。もっと解答の仕方はあったのではないか。齧歯類のネズミやカバなどを除く多くの哺乳類に乳歯があるのは、子供では顎が小さいからと説明されるが、食性が子ども時代と大人時代で大きく違うから、という解釈もできる。乳歯から永久歯へ一回だけ交換するシステムは二生歯性と呼ばれており、爬虫類と哺乳類とを生物学的に分ける重要な要素の一つだ。（この言葉をキーワードにすると研究論文が出てくる）そもそも歯の構造は生物の分類に使われるほど根本的な問題であって大変良い質問。なぜ1回のみ生え変わるのか、それが最適とも思えないのに、という事実には解明されていない事も多い。永久歯と歯根、歯周は長く使わざるを得ないゆえ、多くの疾患の原因ともなっている。大切にしたい。ところでUSAG-1という遺伝子を発見したのは日本の科学者で、この発見が歯の再生を可能にすると言うことですでに治験が開始されています。歯が生え変わる時代が来るのかもしれません。
Q:なぜ心臓は緊張するとドクドクドクドク早くなるのですか？
A:緊張をワクワクに置き換えてみよう。
感想：今回回答された先生は心理学の先生だから、子供にCBT（認知行動療法）をしています。これはこれで良いけど煙に巻かれた気になる子がいるかもしれません。交感神経について学習する良い機会なのでその説明を入れたほうが良いのでは。緊張＝ストレス＝生き残りたいという本能である。例えば熊に正対し、睨まれている状況は、いつでもダッシュで逃げる準備が身体には必要です。交感神経とはそういう時に働く神経で、いざという時に最初から最大のスピードが出せるように心拍数は上昇し筋肉へ血流を供給しているのです。もちろん胃腸への血流はカットして、である。ドクドクは生存本能のあらわれなんです、よかったですね、と僕は説明をするかもしれない。
Q:どうしてダイヤモンドは透明なのにいろんな色に光るのですか？
A:プリズムの原理と同じで、そのようにカットしてある。
感想：なぜダイヤモンドが天然の物質の中で圧倒的に高い屈折率を持つことを言わないのだろうか。硬さなどとの関連も考えると楽しいとは思う。ブリリアントカット以上にきらめく新しいカット方法が今後も出てくるかもしれません。
Q:飼っている金魚は餌をあげるときだけ嬉しそうですが、終わるとつまらなそうです。どうすれば楽しくなりますか？
A:どういう飼い方をしているか質問し、きちんとしていることを褒めた上で、1匹だけ飼っていることを指摘。金魚にもお友達がいたほうがいいのでは、と回答。
感想：さきほどの交感神経と絡めてもいい話（つまらなそうにしている時間も大切な時間かもしれない）になるし、孤独な生物はいないという話にしてもいいし。
Q:お風呂やプールに入るとおしっこしたくなるのはどうしてですか？
A:お風呂とかプールに入ると、水の圧力で押される。そうすると体の奥の方に血液を中心とした体液が行く。心臓の右心房がちょっと膨らむ。そうすると、おしっこをして体の液体の量を減らしなさい。となる。
感想：さりげなくBNPの話をしているのだけれど、心不全の方以外にはあまり響かかないかも。他に水で冷えると交感神経が優位になるからとも説明しているようだけど、お風呂の場合少し複雑なので今回は水の圧という説明でいいのでは。
Q:銅はたくさんとれるのに、金はあまりとれないのはどうしてですか？
A:金が水に溶けにくいので鉱脈として存在しにくいことと金がもともと少ないから。
感想：金が少ない理由を、宇宙が生まれてから水素や酸素などの原子がそもそもどうして生まれたのか、という壮大な話と結びつけてあげればいいのに。水素からはじまって最終的に鉄になるまでのストーリー、そして銅も金も、中性子星爆発で生じたもので宇宙に漂う塵が集まったもの。元素記号が大きいほど普通は量が少ないよ、と教えてあげればいいのに。また、酸化しにくい順に発見されたので、最初は金が、次が銅、そして鉄、と人類には認識されたいたなどいろんなストーリーがある。
Q:生まれたばかりの人間の赤ちゃんはどうして何もできないんですか？
A:産道を通るかどうかギリギリまで頭が大きくなっているので、手足に割けるリソースがない。
解説：いろいろな切り口はあると思うけど、とても脆弱な物体として生まれるのはどんな生物もそうだ。人間の本質が「知的な活動」だと考えてしまうと確かに赤ちゃんは何も出来ないように見えるが、泣いたり手を動かしたり乳を飲んだり「生存」に関わる活動は出来ているという意味では他の生物と変わらない。質問している子どもが人間という存在を、二足歩行するとか、知的な生命だ、と認識しているところこそが、実に人間的であり面白い。
まず、大事なのは質問への「褒め」である。
学会での「ご質問ありがとうございます」という決まり文句がアホっぽくて好きではない。「ここに気付いたのか！」という質問の切り口への驚きや褒め。これは会話ではとても大切であって、その基本を守っている子ども電話相談は聞いていて心地よいのですよね。
追悼：鵜川四郎院長
父は「四郎」という名前の通り農家の四男で、医師になろうという気はなかったようですが、旧制高校と新制高校の切り替え時期で厳しい就職事情だったことと、たまたま英語が堪能であったという事で医師という仕事に就いたのかな、と解釈しております。
医学部を卒業後インターンは立川空軍病院、その後フルブライト奨学生としてトマス・ジェファーソン大学で麻酔、タコマ大学で病理を研鑽し、帰国後は東大分院外科に入局。小田原の杏林堂林病院に勤務して、外科、内視鏡の名医としてとても多くの患者さんを診ていました。60歳ごろに退職して鵜川医院を開院、以後は内視鏡やエコーの検査に従事していたのはご存知の通りです。92歳で亡くなるまでの66年を医師として過ごし、亡くなる7月24日の前々日の土曜日までは元気に仕事。
頭が良いだけでなく器用でアイディアにも溢れていました。内視鏡のときに鎮静剤を使うこと、硬膜外麻酔、二酸化炭素内視鏡、診療のデータ化、エコーによる急性腹症診断、ビデオや画像による患者説明、内視鏡の完全消毒などなど、彼の業績を挙げるとキリがないのですが、偉ぶらない人で、親しみを感じている患者さんが多かったのではないでしょうか。もちろんキレキレの時代を知っている昔からの患者さんはかなり恐れおののいているわけですが。
自分の健康管理にも熱心でした。空き時間があればスクワット、踵落とし、尻つぼめ体操、そしてゴルフの素振り。暑い日はちゃんと水分摂取を怠らず。不整脈がありましたが「大丈夫、かなり良い」と言って仕事を続けておりました。もともと「もしも心臓が止まるなら寝ている最中だから苦しくないよね」と申しており、その通りになりました。死ぬまで名医。
細かいことは忘れましたが、僕がまだ医学生の時代に、ずいぶんたくさん父の行う手術に入らせてもらったり、濃い実習をさせてもらったことが有り難かったです。医学部卒業時点ですでに多くの臨床経験がありました。また、父が記録した多くの患者データを解析し、ベテラン並みの経験値を新人時代から得る事ができました。
父は時々「あなたはどうして鵜川医院に？」というような基本的な質問を患者さんに投げかけます。「先生に言われたから」ではだめなんでして、ちゃんと患者さんが「私はこういう状態なので、このような目的で受診しております」と説明出来るかしらとハラハラしながら聞いておりました。それは僕がきちんと患者さんに病院に来る意味を説明できているか、の試験だからです。父に自分の通院理由がきちんと説明出来る方は、医師を選ばず良い医療を受ける事ができる。災害に会おうが、自分がいなくなろうが、どんな事があっても大丈夫なのです。
父は理解者にも恵まれた幸せな人生だったと思います。父の両親や兄弟、私の母、我々子どもたちや親戚、仕事仲間、先輩クラスメート後輩、学会の先生方、医師会の先生方、ゴルフで一緒にプレーした人たち、患者さんたち。粉骨砕身して人生を誰かに捧げたというわけでもなく、自分の人生を楽しみながら、それがなんとなく人の役にも経っている。それが長寿の秘訣だったのかもしれません。いや、別に関係ないでしょ、と言われそうですが。笑